身份证号

出生年月

院系/专业

政治面貌

联系电话

入学前户口

□城镇   □农村

家庭信息

户籍详细地址

 省（自治区）          市         县（市、区）       镇（街道）        （门牌号）    

家庭现住址

（详细通讯地址）

住房情况

  □自有房产     □租赁房产

£其他：

是否已购置汽车

  □是（□轿车   □货车   □农机车）

  □否

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位、职务

联系电话

从业

情况

文化

程度

年收入（元）

健康状况

家庭总人口数 （人）       家庭每月总收入 （元）        家庭人均月收入 （元）

   家庭每月总支出 （元）

家庭主要收入来源类型

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；                 □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入；           □4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；

□5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；    □6.赡养费、抚(扶)养费；

□7.自谋职业收入；                                                  □8.其他应当计入家庭的收入。

影响家庭经济状况有关信息

原建档立卡贫困家庭学生：□是 □否 最低生活保障家庭学生：□是 □否 特困供养学生：□是 □否 孤儿： □是 □否                    残疾学生：    □是 □否 残疾人子女： □是 □否

烈士子女： □是 □否 优抚家庭子女：□是 □否               特困职工子女：□是 □否

单亲家庭子女：□是 □否 离异家庭子女：□是 □否

学生本人患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是 □否

家庭成员患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是 □否

原建档立卡户信息

（非建档立卡户无需填写）

 户主姓名：                             与学生关系：                          

 户主身份证号：                                    

（1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：

（4）家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            

（5）家庭成员失业情况：                    

（6）其他情况（情况、时间、人员）：

（7）学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：

签 章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

                     年   月  日

本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年   月   日