附件3
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本
人
情
况
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姓名
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性别
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出生年月
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照片
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民族
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政治面貌
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入学时间
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身份证号码
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联系电话
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学院 班
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家
庭
经
济
情
况
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家庭户口
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A、城镇 B、农村
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家庭人口总数
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家庭月总收入
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人均月收入
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收入来源
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家庭住址
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邮政编码
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贫困生认定等级
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□特殊贫困 □中等贫困 □一般贫困 □未认定
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曾
获
何
种
资
助
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申
请
理
由
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申请人签名： 年 月 日
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学
校
审
核
意
见
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（公章） 年 月 日
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填表说明：
1.表格可以填写后打印签名也可以用黑色签字笔填写；
2.综合测评填写上一学年度的情况，一年级新生可不填写。
